Numer legitymacji	
WNIOSEK- ANKIETA
na Przodownika Turystyki Kajakowej PTTK	

stopnia:				
	
1. Nazwisko		Imię			Imię	

	
2. Adres zamieszkania	

Kod		Miejscowość		Ulica			nr domu		telefon	
	
3. Data urodzenia	     miejsce urodzenia	wykształcenie			    zawód	

	
4. Przynależność do:	

Klubu				Oddziału PTTK		w województwie	
	
5. Znajomość języków obcych /słaba , dobra, biegła/:*		

6. Data wstąpienia do PTTK			nr legitymacji		
	
7. Posiadany obecnie stopień TOK			GOK		
	
8. Umiejętność pływania/karta powszwchna, specjalna, ratownik WOPR/*		
	    nr legitymacji i rok nadania	
	
9. Ukończone kursy w zakresie szkolenia ogólnego PTTK:	TAK- NIE			
	
10. Posiadanie uprawnień kadry programowej PTTK /inne/		

11. Ukończone kursy z zakresu turystyki kajakowej /rok, miejsce, organizator/			

	
	
12. Posiadane uprawnienia Przodownika Turystyki Kajakowej PTTK				

								
stopnia			nr.legitymacji			od roku		nadane przez		
	
13. Pełnione obecnie funkcje z wyboru w kadrze PTTK		od kiedy		
	
poprzednio		

14. Pełnione funkcje w związku z organizacją imprez kajakowych /nazwa imprezy, funkcja, rok/	

	

	
15. Wniosek o przyznanie uprawnień Przodownika Turystyki Kajakowej PTTK stopnia			
z umotywowaniem:		

	
Przewodniczący 
referatu weryfikacji Odznak nr ........		Prezes Klubu, Oddziału lub Regionalnej KTKaj	

Data, podpis ............................................			
			
	pieczęć jednostki wnioskującej		

Wyniki kursu na
Przodownika Turystyki Kajakowej		Decyzja Komisji Turystyki Kajakowej ZG PTTK :	
		Zatwierdzić wniosek – uchylić*	

Kierownik kursu: 			Przyznać uprawnienia stopnia:			
Przew. Kom. Egzamin.				
Data			Data			Podpis		
	
Uwaga: -  informacje w kratkach wypełniać pismem DRUKOWANYM
             -* niepotrzebne skreślić
	
Przyczyny odrzucenia wniosku:		

	
Podpis i data		
	
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez PTTK, zgodnie z przepisami Ustawy o ochronie danych osobowych z 10 maja 2018 r. z późniejszymi poprawkami (tekst jednolity Dz. U. 2019 poz. 1781 z 30 sierpnia 2019 r.)	
Podpis i data Wnioskodawcy  :